ГБУЗ СК "Шпаковская районная стоматологическая поликлиника"

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ

(КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

ПРИ ДИАГНОЗЕ ПОЛНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ПОЛНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ, ПОТЕРЯ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНО­ГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)

Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

Клинические рекомендации(протоколы лечения) «Полное от­сутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» подготовлены Московским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.Евдокимова (А.Ю. Малый, А.И. Эктова, Ю.А. Гзюнова, И.А. Ругина), Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии (В.Д. Вагнер), Институтом повышения квалификации ФМБА России (В.Н. Олесова), Московским областным научно-исследовательским клиническим институтом им. М.Ф. Владимирского (Ф.Ф. Лосев), Санкт-Петербургским государственным медицинским университетом (А.И. Яременко) и Кировской государственной медицинской академией (В.Ю. Никольский, В.А. Разумный) и представляют собой актуализированную версию Протокола ведения больных «Полное от­сутствие зубов (полная вторичная адентия)» утвержденного в 2004 году (авторы

разработчики - МГМСУ А.Ю. Малый и др.,ММА им. И.М. Сеченова - П.А. Воробьев и др., стоматологическая поликлиника № 2 г. Москвы - С.Г. Чеповская и др.).

I.ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» предна­значены для применения в системе здравоохране­ния Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих клинических рекомендациях использованы ссыл­ки на следующие документы:

•Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации»(Собрание законодательства Российской Федерации,1997, № 46, ст. 5312).

•Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.

•Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящих клинических рекомендациях используются сле­дующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 — Международная статистиче­ская классификация болезней и проблем, связанных со здо­ровьем, Всемирной организа­ции здравоохранения, десято­го пересмотра.

МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10

Клинические рекомендации - Клинические рекомендации (протокол лечения) «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)»

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» являются рекомендательным документом по оказанию медицинской помощи пациентам, утвержденным медицинской профессиональной организацией Стоматологическая Ассоциация России (СтАР) в установленном порядке, в соответствии с ч.2 ст. 76 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 г. №323-ФЗ.

Клинические рекомендации (протокол лечения) «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» разра­ботаны для решения следующих задач:

—установление единых требований к порядку диагностики и лечения больных

с полным отсутствием зубов

—унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с полным отсутствием зубов;

—обеспечение оптимальных объемов, доступно­сти и качества медицинской помощи, оказы­ваемой пациенту в медицинском учреждении и на территории в рамках государственных га­рантий обеспечения граждан бесплатной ме­дицинской помощью.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций —стоматологические медицинские организации.

В настоящих Клинических рекомендациях используется шкала убедительности доказательств данных:

А) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению,

B) Относительнаяубедительностьдоказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет:имею­щихся доказательств недостаточно для выне­сения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказательств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения дан­ного лекарственного средства в определенной ситуации.

E) Веские отрицательные доказательства: име­ются достаточно убедительные доказательства того, чтобы исключить лекарственное средство или методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА

Ведение клинических рекомендаций (протокола лечения) «Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заин­тересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

По статистическим данным, полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита) в нашей стране встречается достаточно часто. Показатели заболеваемости полным отсутствием зубов увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой последующей возрастной группе: у на­селения в возрасте 40—49 лет частота встре­чаемости составляет 1 %, в возрасте 50—59 лет — 5,5 %, и у людей старше 60 лет — 25 % [3, 8]. В общей струк­туре оказания медицинской помощи больным в стоматологических медицинских организациях 17,96% пациентов имеют диагноз «полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита)» одной или обеих че­люстей.

Полное отсутствие зубов непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Полное отсутствие зубов обусловлива­ет нарушение вплоть до окончательной утраты жизненно важной функции организма — пере­жевывания пищи, что сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необхо­димых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желу­дочно-кишечного тракта воспалительного харак­тера. Не менее серьезными являются последствия полного отсутствия зубов для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения вкупе с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атро­фии жевательных мышц могут обусловить изме­нения психоэмоционального состояния вплоть до нарушений психики.

Полное отсутствие зубов является также одной из причин раз­вития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующе­го болевого синдрома.

Понятия «потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Междуна­родная классификация стоматологических бо­лезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «полная вторичная адентия» и «полное от­сутствие зубов» (в отличие от адентии — на­рушения развития и прорезывания зубов — К 00,0), по сути, являются синонимами и при­меняются как в отношении каждой из челю­стей, так и к обеим челюстям.

Полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастно­го случая, удаления или локализованного пародонтита) является следствием ряда заболе­ваний зубочелюстной системы — кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм.

Кариес в нашей стране является одним из са­мых распространенных заболеваний. Его рас­пространенность у взрослого населения в воз­расте от 35 лет и старше составляет 98—99 %. Показатели развития осложнений кариеса так­же значительны: процент удалений в возрастной группе старше 35—44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе — 17,29% [11]. В структуре стоматологической помощи по об­ращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного ка­риеса, составляют 28—30% [10].

Также велики показатели встречаемости заболеваний пародонта: распространенность признаков поражения пародонта в возрас­тной группе 35—44 лет составляет 86 % [11], другие авторы называют показатель частоты встречаемости патологических признаков бо­лезней пародонта 98 %.

Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут

привести к спон­танной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к потере зу­бов

вследствие удаления не подлежащих лече­нию зубов и их корней при глубоком

кариесе, пульпите и периодонтите.

Несвоевременное ортопедическое лечение пол­ного отсутствия зубов в свою очередь обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Главным признаком полного отсутствия зу­бов является пол­ное отсутствие зубов на одной или обеих челю­стях.

Клиническая картина характеризуется изме­нениями конфигурации лица (западение губ), резко выраженными носогубными и подборо­дочной складками, опущением углов рта, умень­шением размеров нижней трети лица, у некото­рых пациентов — мацерацией и «заедами» в об­ласти углов рта, нарушением жевательной функции. Нередко полное отсутствие зубов сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная ат­рофия альвеолярных отростков челюстей, про­грессирующая с течением времени.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ

(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ, ПОТЕРИ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНО­ГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ

ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)

В клинической практике традиционно выде­ляют полное отсутствие зубов верхней челюсти, полное отсут­ствие зубов ниж­ней челюсти, полное отсутствие зубов обеих челюстей.

Было предложено несколько классификаций беззубых челюстей. Наибольшее распростране­ние получили классификации Шредера для без­зубой верхней челюсти и Келлера для беззубой нижней челюсти. В отечественной практике достаточно широко применяется также класси­фикация беззубых челюстей Курляндского В.Ю. Эти классификации базируются, в первую оче­редь, на анатомо-топографических характери­стиках — степень атрофии альвеолярного отро­стка, а также уровня прикрепления сухожилий жевательных мышц (классификация по Кур-ляндскому). Используется также классификация по Оксману И.М., который предложил единую классификацию для верхних и нижних беззубых челюстей, учитывающую степень атрофии альве­олярных отростков.

При полном отсутствии зубов невозможно выделить стадии течения заболевания.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ

ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ

(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ, ПОТЕРИ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНО­ГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ

ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)

Диагностика полного отсутствия зубов производится путем клинического осмотра и сбора анамнеза. Диагности­ка направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирова­ния. Такими факторами могут быть наличие:

— не удаленных корней под слизистой оболоч­кой;

— экзостозов;

— опухолеподобных заболеваний;

— воспалительных процессов;

— заболеваний и поражений слизистой оболочки рта.

У пациентов, которым планируется ортопедическое лечение с использованием имплантатов, при обследовании необходимо определятьстепень атрофии альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти иплотность костной ткани в области каждого предполагаемого места установки имплантата.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ПОЛНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ

(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ, ПОТЕРИ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНО­ГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ИЛИ

ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)

Принципы лечения больных с полным отсутствием зубов подразумевают одновременное решение нескольких задач:

— восстановление достаточной функциональ­ной способности зубочелюстной системы;

— предупреждение развития патологических процессов и осложнений;

— повышение качества жизни пациентов;

— устранение негативных психоэмоциональ­ных последствий, связанных с полным отсут­ствием зубов.

Изготовление протезов не показано, если имеющийся протез еще функционален или ес­ли его функцию можно восстановить (напри­мер, починка, перебазировка). Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том чис­ле устранение недостатков и контроль. Сюда от­носятся также инструктирование и обучение па­циентауходу за протезом и ртом.

Врач-стоматолог ортопед должен опреде­лить особенности протезирования в зависимо­сти от анатомического, физиологического, па­тологического и гигиенического состояния зу­бочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами про­тезов он должен руководствоваться показате­лями экономичности.

В случаях, когда невозможно немедленно завершить лечение, показано применение иммедиат-протезов, особенно для предупрежде­ния развития патологии височно-нижнечелюстного сустава.

Можно применять только те материалы и сплавы, которые допущены к применению, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клиническим опытом.

Базис полного съемного пластиночного протеза изготавливают, как правило, из пластмассы. Мо­жет применяться армирование базиса протеза специальными металлическими сеточками. Для изготовления металлического базиса необходи­мо серьезное обоснование.

При подтвержденной аллергической реакции органов и тканей рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, кото­рый показал себя как переносимый.

При беззубой челюсти показано получение функционального оттиска (слепка), необходи­мо функциональное формирование края проте­за, т.е. для получения оттиска (слепка) необходи­мо изготовление индивидуальной жесткой оттискной (слепочной) ложки.

Изготовление съемного протеза на беззубую челюсть с использованием пластмассового или металлического базиса включает: получение ана­томических и функциональных оттисков (слепков) с обеих челюстей, определение центрального со­отношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение,припасовку, отдаленный контроль и коррекции. При необходимости применяют мягкие подклад­ки под протез.

Одним из рациональных способов ортопедического лечения при полном отсутствии зубов является протезирование с использованием имплантатов. Вопрос о необходимости проведения дентальной имплантации для дальнейшего ортопедического лечения определяет врач-стоматолог ортопед. Он направляет пациента в хирургическое отделение на консультацию для определения возможности проведения имплантации.

При подготовке кпроведению дентальной имплантации необходимадокументально подтвержденная консультация врача-стоматолога ортопеда (записанная в истории болезни или отдельном консультативном заключении). Пациент должен быть извещен и проинформирован об алгоритме подготовки к имплантации.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ПОЛНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ

(ПОЛНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ, ПОТЕРЕЙ ЗУБОВ ВСЛЕДСТВИЕ НЕСЧАСТНО­ГО СЛУЧАЯ, УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ ИЛИ

ЛОКАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА)

Лечение пациентов с полным отсутствием зубов проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным с полным отсут­ствием зубов осу­ществляется врачами-стоматологами ортопеда­ми, врачами-стоматологами хирургами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ ПРОТОКОЛА

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: потеря зубов вследст­вие несчастного случая, удаления или ло­кализованного пародонтита.

Стадия: любая

Фаза: стабилизация процесса

Осложнения: без осложнений

Код по МКБ-С: К 08.1

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

•Полное отсутствие зубов на одной или обеих челюстях.

•Здоровая слизистая оболочка рта (умеренно-податливая, умеренно подвиж­ная, бледно-розового цвета, умеренно вы­деляет слизистый секрет — I класс по Суппле).

•Изменение конфигурации лица (западение губ).

•Резко выраженные носогубные и подборо­дочная складки, опущение углов рта.

•Уменьшение высоты нижней трети лица.

•Отсутствие экзостозов.

•Отсутствие выраженной атрофии альвео­лярного отростка (при полном отсутствии зубов на одной или обеих челюстях — I класс по Курляндскому, I класс по Оксману,при полном отсутствии зубов на верхней челюсти — I тип по классифи­кации Шредера, при полном отсутствии зубов на нижней челюсти — I тип по Кел­леру).

•Отсутствие выраженной патологии височно-нижнечелюстного сустава.

•Отсутствие заболеваний слизистой оболочки рта.

7.1.2. Порядок включения пациента в протокол

•Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной мо­дели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* «1» - если1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7. 1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Диагностика направлена на установление ди­агноза, соответствующего модели пациента, ис­ключение возможных осложнений, определение возможности приступить к протезированию без дополнительных диагностических и лечебно-профилактических мероприятий.

С этой целью производят сбор анамнеза, ос­мотр и пальпацию органов и тканей рта и челюстно-лицевой области, а также другие необходимые ис­следования.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют время и при­чины потери зубов, пользовался ли больной ранее съемными протезами, аллергический анамнез. Целенаправленно выявляют жалобы на боли и дискомфорт в области височно-нижнечелюстных суставов. Выясняют профессию пациента.

Визуальное исследование

При осмотре обращают внимание на выра­женную и/или приобретенную асимметрию ли­ца и выраженность носогубных и подбородоч­ной складок, характер смыкания губ, наличие трещин и мацераций в углах рта.

Обращают внимание на степень открывания рта, плавность и направление движения ниж­ней челюсти, соотношение челюстей.

Обращают внимание на цвет, увлажнен­ность, целостность слизистых оболочек рта с целью исключения сопутствующей пато­логии, в том числе инфекционных заболеваний.

При подозрении на наличие болезней сли­зистой рта производят иссле­дование мазков-отпечатков. При положитель­ном результате ведение пациента осуществляет­ся по соответствующей модели пациента.

Пальпация

При обследованиирта обращают внимание на выраженность и расположении уз­дечек и щечных тяжей.

Акцентируют внимание на наличие и степень атрофии альвеолярных отростков.

Выявляют наличие экзостозов, скрытых под слизистой оболочкой, корней зубов. При подоз­рении на их наличие — рентгенологическое об­следование (прицельный или панорамный сни­мок челюсти). При положительном результате немедленное протезирование откладывается и проводится хирургическая подготовка к проте­зированию (в соответствии с другой моделью пациента).

Обращают внимание на наличие опухолеподобных заболеваний. При подозрении на их на­личие — цитологическое исследование, биопсия. При положительном результате немедленное про­тезирование откладывается и проводится соот­ветствующее лечение.

Проводят пальпацию для определения тору­са, «болтающегося» гребня и степени податли­вости слизистой оболочки.

Визуальное исследование и пальпация височно-нижнечелюстных суставов

При осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов в области суставов. Выясня­ют, нет ли хруста (щелчков) и боли в области височно-нижнечелюстных суставов при движе­ниях нижней челюсти. При открывании рта об­ращают внимание на синхронность и симмет­ричность движений суставных головок.

При подозрении на патологию височно-ниж­нечелюстных суставов проводят рентгенологи­ческое исследование — томографию суставов при закрытом и открытом рте. При положитель­ном результате протезирование необходимо

со­четать с дополнительной терапией (другая мо­дель пациента).

Антропометрические исследования

Эти исследования позволяют определить вы­соту нижнего отдела лица, являются обязатель­ными и всегда проводятся на этапе протезиро­вания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПРИ ПЛАНИРОВАНИИ ЛЕЧЕНИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ.

При решении вопроса о возможном использовании дентальной имплантации

в области каждогопредполагаемого места установки имплантата необходимо определить:

- вестибуло-оральный размер (ширину) альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти на трех уровнях: верхняя треть, середина и основание;

- вертикальный размер (высоту) альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти от уровня, на котором начинается его ширина, приемлемая для установки имплантата, до анатомического образования, ограничивающего уровень расположения имплантата: полость носа, верхнечелюстной синус, канал нижней челюсти и ментальное отверстие;

- расстояние до верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала;

- плотность костной ткани альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти на трех уровнях: верхняя треть, середина и основание;

- состояние слизистой оболочки рта в предполагаемом месте установки имплантата: толщина по гребню альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти, высота прикрепленной десны по вестибулярной и оральной поверхностям альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти.

7.1. 5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код

Название

Кратн

о

сть

выполнения

А11.07.012

Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область

Согласно

алгоритму

А16.07.005

Восстановление целостности зубного ряда несъемными мостовидного протезами

По потреб

ности

А16.07.006

Протезирование зуба с использованием имплантата

По потреб

ности

А16.07.058

Операция установки имплантатов для дальнейшего зубопротезирования

По потреб

ности

А16.07.059

Синуслифтинг

По потреб

ности

B01.003.

004.001

Местная анестезия

По потребности

А16.07.026

Протезирование полными съемными пластиночными протезами

Согласно

алгоритму

А25.07.001

На