ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ

(КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

ПРИ ДИАГНОЗЕ ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА

Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

Клинические рекомендации (протоколы лечения)«Острый некротический язвенный гингивит Венсана»разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.ЕвдокимоваМинздрава РФ(Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Дмитриева Л.А., Ревазова З.Э, Почтаренко В.А., Эктова А.И.)и Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ(Вагнер В.Д., Грудянов А.И., Смирнова Л.Е.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения)«Острый некротический язвенный гингивит Венсана» предназначенs для применения в системе здраво­охранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих Клинических рекомендациях (протоколах лечения)использованы ссыл­ки на следующие документы:

Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации»(Собрание законодательства Российской Федерации,1997, № 46, ст. 5312).

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.

Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящих Клинических рекомендациях (протоколах лечения)использованы следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем,связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения)«Острый некротический язвенный гингивит Венсана» разработаны для решения следующих задач:

— установление единых требований к порядку ди­агностики и лечения больных с острым некротическим язвенным гингивитом ;

— унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страховании и оптимизация медицинской помощи больным с гингивитом Венсана;

— обеспечение оптимальных объемов, доступнос­ти и качества медицинской помощи, оказывае­мой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций — стоматологические медицинские организации.

В настоящих Клинических рекомендациях используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказа­тельств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарствен­ного средства, материала, метода, технологии.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательст­ва того, чтобы исключить лекарственное средст­во, метод, методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)«ОСТРЫЙ НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ ГИНГИВИТ ВЕНСАНА»

Ведение Клинических рекомендаций (протоколов лечения)«Острый некротический язвенный гингивит Венсана» осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заин­тересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболеваниепреимущественно встречается в возрастной группе пациентов от 17-30 лет и составляет 1% от общего числа обращений. Острый некротический язвенный гингивитпри несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причинойпотери зубов, развития гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Рот пациентов с данным заболеваниемпредставляет собойисточник интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Несвоевременноелечение острого некротического язвенного гингивита приводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалениюзубов, что в свою очередь обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава.Гингивит Венсананепосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Острый некротический язвенный гингивит - инфекционное заболевание с преобладанием фузобактерий и спирохет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Причиной развития острого некротического язвенного гингивита являетсярезкое увеличение микробных скоплений, особенно анаэробной и простейших (фузобактерий, спирохет) в обычных условиях являющимися представителями резидентной микрофлоры полости рта человека, и соответственно усиление их повреждающего потенциала в результате падения механизмов общей и местной защиты организма. Причины падения механизмов защиты могут быть различными: переохлаждение, ОРВИ, ангина, грипп, другие инфекционные заболевания, нарушение питания (гиповитаминоз С и др.), стрессовые ситуации, курение, приём наркотиков.

Острый некротический язвенный гингивит развивается преимущественно у людей с неудовлетворительной гигиеной и несанированным ртом.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНАОСТРОГО НЕКРОТИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО ГИНГИВИТА

Заболевание начинается с повышения температуры тела до 37-38 С, увеличиваются регионарные лимфатические узлы и становятся болезненными при пальпации, сопровождается слабостью, головной болью, болями в суставах и мышцах. При внешнем осмотре обычно характерны землистый цвет лица, бледность кожных покровов.

Местные проявления: затрудненная речь, боли усиливающиеся приприеме пищи и чистки зубов, гнилостный запах изо рта, гиперсаливация, кровоточивость десен, скоплеие мягкого зубного налета на зубах. В анамнезе такие больные обычно указывают на кровоточивость дёсен продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет

Подчелюстные лимфатические узлы увеличенные и болезненные.

Процесс чаще всего начинается на деснах, а затем переходит на другие отделы полости рта. Как правило, на высоте развития процесса больные перестают чистить зубы, нормально питаться, что резко утяжеляет течение болезни в связи с выраженной интоксикацией и истощением организма, ещё большим подавлением механизмов защиты.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИНГИВИТА по МКБ-C.

КЛАСС: НЕКОТОРЫЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ ИПАРАЗИТАРНЫЕ БОЛЕЗНИ

БЛОК: ДРУГИЕ БОЛЕЗНИ ВЫЗВАННЫЕ СПИРОХЕТАМИ

А69.10 Острый некротический язвенный гингивит (фузоспирохетный гингивит), (гингивит Венсана).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГО НЕКРОТИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО ГИНГИВИТА.

Диагностику острого некротического язвенного гингивита проводят путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направленана определение состояния тканей и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

-наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения

-неадекватное психо-эмоциональноесостояние пациента передлечением

-угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью

-отказ отлечения.

Диагноз не представляет сложности ввиду характерной клинической картины и обнаружения в соскобе с поверхности язв обилия веретенообразных фузобактерий и спирохет.

Клинические показатели крови при относительно кратковременном процессе у большинства больных в пределах нормы. При более длительном течении они могут уменьшаться: увеличивается СОЭ и количество лейкоцитов до верхней границы нормы (8,0–9,0109/л) либо выше. Однако это может быть связано и с фоновым заболеванием.

Дифференциальная диагностика

Её проводят, прежде всего, с язвенным гингивитом при заболеваниях крови (лейкоз, агранулоцитоз и др.) и пародонтитом лёгкой степени с некротическими изменениями десны, СПИДом, висмутовым и свинцовым гингивитом (в случае язвенно-некротических изменений при этих заболеваниях).

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮОСТРОГО НЕКРОТИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО ГИНГИВИТА.

Принципы лечения больных с острым некротическим язвенным гингивитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

-предупреждение дальнейшего развития патологическогопроцесса;

-устранение очага острого воспалени;

-повышение общей резистентности организма;

-повышение качества жизни пациентов.

Лечение гингивита Венсана включает:

-проведение местной анестезии (при необходимости и при отсутствии общих противопоказаний);

-антисептическая и антимикробная обработка рта;

-удаление некротических масс;

-проведение общей терапии (препараты противомикробного действия, антибиотики, витамины);

-санациярта;

-рекомендации по гигиене рта

Выбор метода лечения острого некротического язвенного гингивита зависит от клинической картины, проявлений и симптомов иможет потребовать привлечения врачей других специальностей.

Основным принципом лечения гингивита Венсана является выявление и устранение причинприведших к данному заболеванию.

В первое посещение проводят обработку рта. Начинать лечение следует с проведения обезболивания, после этого удаляют все механические раздражители: сошлифовывают острые края зубов, удаляют зубной налет и камень. Удаление разрушенных зубов откладывают до полной эпителизации язв. Очищение язвенных поверхностей проводят с использованием протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, лизоамидазы и др. Рот обрабатывают растворами антисептиков. В дальнейшем проводится ежедневная обработка. Больному назначаются полоскания антисептическими растворамии рекомендации по гигиене. При легком течении заболевания ограничиваются местным лечением. В более тяжелых случаях назначают общую терапию: противомикробные препараты (метронидазол, трихопол, флагил, клиол), антибиотики широкого спектра действия (эритромицин, олететрин, окситетрациклин), витамины( группа В, С,А).

После улучшения состояния пациента проводят тщательную санациюрта.

Для оказания помощи можно использовать только те материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Профилактика заключается в своевременном лечении простого маргинального гингивита, кариеса зубов, соблюдении правил гигиенырта, профилактике инфекционных заболеваний, отказе от курения. особенно важно закаливание организма в целях повышения устойчивости к влиянию различных инфекций.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ НЕКРОТИЧЕСКИМ ЯЗВЕННЫМ ГИНГИВИТОМ.

Лечение пациентов с заболеванием сострым некротическим язвенным гингивитомпроводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным сострым некротическим язвенным гингивитом осуществляется в основном врачами-стоматологами общей практики, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами хирургами, врачами-стоматологами ортопедами, зубными врачами, врачами – физиотерапевтами. В процессе оказания помощи принимает участие средниймедицинский персонал, в том числе гигиенисты стоматологические.
VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: Острый некротический язвенный гингивит (фузоспирохетный гингивит), (гингивит Венсана).

Стадия: любая.

Фаза: острая.

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ - 10: А69.10

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

1. Ярко гиперемированная десна

2. Нарушение фестончатости десны в результате некроза десневых сосочков

3. Серо-зеленый некротический налет покрывающий эрозивную поверхность пораженного участка

4. Резкая болезненность и быстрое распространение воспаления на различные участки слизистой оболочки рта

5. Неприятный запах изо рта

6. Назубные отложения

7. Возможно повышение температуры тела

8. Бледность кожных покровов.

9. Увеличение регионарных лимфатических узлов

10. Отсутствие рентгенологических признаковрезорбции костнойткани.

11. Неудовлетворительная гигиена рта

7.1.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения):

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

Код

Наименование

Частота предоставления

А01.07.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии рта

1

А01.07.002

Визуальное исследование при патологии рта

1

А01.07.003

Пальпация органов рта

1

А02.07.001

Осмотр рта с помощью дополнительных инструментов

По потребности

А02.07.002

Исследование кариозных полостей с использованием стоматологического зонда

Согласно алгоритму

А02.07.003

Исследование пародонтальных карманов с помощью пародонтологического зонда

По потребности

А02.07.006

Определение прикуса

По потребности

А02.07.008

Определение степени патологической подвижности зубов

По потребности

А12.07.001

Витальное окрашивание твердых тканей зуба

Согласно алгоритму

А12.07.003

Определение индексов гигиены рта

Согласно алгоритму

А12.07.004

Определение пародонтальных индексов

Согласно алгоритму

А09.07.005

Микроскопическое исследование отделяемого из полости рта на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым средствам

По потребности

А06.07.007

Внутриротова рентгенография в прикус

По потребности

A06.07.003

Прицельная внутриротовая контактная рентгенография

По потребности

A06.07.004

Ортопантомография

По потребности

A06.31.006

Описание и интерпретация рентгенографических изображений

По потребности

В01.047.01

Прием(осмотр,

консультация) врача-терапевта первичный

По потребности

В01.014.01

Прием(осмотр,

консультация) врача-инфекциониста первичный

По потребности

В01.008.01

Прием(осмотр, консультация) врача-дерматовенеролога первичный

По потребности

* «1» - если1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возмож­ности приступить к лечению без дополнитель­ных диагностических и лечебно-профилактиче­ских мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно про­изводят сбор анамнеза, осмотррта и зу­бов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

При диагностике острого некротического язвенного гингивита необходимо исключить заболевания крови. Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возмож­ности приступить к лечению без дополнитель­ных диагностических и лечебно-профилактиче­ских мероприятий.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза выясняют наличие или отсутствие жалоб от различных раздражителей, аллергический анамнез, наличие соматических заболеваний.

Целенаправленно выявляют жалобы на боли и кровоточивость десен, их характер, сроки появления, когда пациент обратил на нихвнимание В анамнезе такие больные обычно указывают на кровоточивость дёсен продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевойобласти, осмотр рта с помощью дополнительных инструментов.

При внешнем осмотре оценивают форму лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина,наличие или отсутствие болевой чувствительности при зондировании. Тщательно обследуют апроксимальные поверхности зубов

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта.

При оценкеуровня гигиеныучитывают: когда исколько раз чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет, использует ли межзубные средства гигиены. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью индексов гигиены (индекс Greene- Vermillion, индекс Silness- Loe). Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после обучения гигиене рта, с целью контроля Клиническое состояние пародонтаопределяют на основании пародонтального индекса Рассела, индекс Мюллемана. См. приложение №6.

Из дополнительных методов обследованияиспользуют методы лучевой диагностики имикробиологическое исследование.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

Код

Наименование

Кратность выполнения

A16.07.055

Профессиональная гигиенарта и зубов

Согласно алгоритму

A16.07.022

Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений (ручными инструментами)

Согласно алгоритму

A13.31.007

Обучение гигиене рта

Согласно алгоритму

A14.07.003

Гигиенарта и зубов

Согласно алгоритму

A14.07.004

Контролируемая чистка зубов

Согласно алгоритму

А16.07.022

Удаление наддесневых и поддесневых зубных отложений

Согласно алгоритму

А11.07.012

Инъекционное введение лекарственных средств в челюстно-лицевую область (анестезия)

Согласно алгоритму

А22.07.002

Ультразвуковое удаление наддесневых зубных отложений

Согласно алгоритму

А25.07.002

Назначение диетической терапии при заболеваниях полости рта и зубов

По потребности

А25.07.001

Назначение лекарственной терапии при заболеваниях полости рта и зубов

Согласно алгоритму

А25.07.003

Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях полости рта и зубов

По потребности

*«1» - если 1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» – если не обязательно (на усмотрение лечащего врача).

7.1.6. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная помощь направлена на:

- купирование воспалительногопроцесса;

- удаление механических раздражителей;

-удаление ретинированных, дистопированных и разрушенных зубов;

- лечение кариеса и его осложнений;

- предупреждение развитияосложнений;

После диагностических исследований и принятия решения на том же приеме приступают к лечению.

Немедикаментознаястоматологическаяпомощь направлена на устранениеэтиологических факторов болезней пародонта: микробнойбиопленки, зубных отложенийи факторов, обеспечивающих их аккумуляцию сцелью предупреждения развития воспалительных заболеваний пародонта. Ивключает три основных компонента: обучение гигиенерта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиенарта.

См. приложение №3.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

Наименование группы

Кратность (продолжительность лечения)

Противомикробные препараты для местного лечения заболеванийрта

Согласно алгоритму

Препараты для местной анестезии

Согласно алгоритму

Ферментативные препараты

Согласно алгоритму

Кератопластические препараты

Согласно алгоритму

Противомикробные препараты для системного применения

По потребности

Нестероидные противовоспалительные препараты

По потребности

Витамины

По потребности

Антигистаминные препараты

По потребности

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационную, инфильтрационную, проводниковую).

На сегодняшний день имеется довольно широкий выбор различных лекарственных средств, которые действуют на микроорганизмы, а также вирусы и споры. Основу в терапии гингивита Венсана составляют антисептики.Их применяют в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций. Наиболее широко используют антисептики из группы галоидов (например, хлоргексидина биглюконат 0,06%), а также из группы окислителей и содержащих эфирные масла. Дополнительноприменяют лечебные зубные пасты на основе антисептиков и других противовоспалительных средств.

Очищение язвенных поверхностей проводят с использованием протеолитических ферментов: трипсина, химотрипсина, лизоамидазы, дезоксирибонуклеазы.

Кератопластические препараты применяются у пациентов всех возрастных групп для местного ускорения заживления и защиты раневой поверхности.

При интоксикации назначают внутрь антимикробные препараты.

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения лечения необходимо проводить мероприятия по профилактике воспалительных заболеваний пародонта не реже 2 раз в год.

7.1.10.Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Для индивидуальной гигиены использовать только мягкую щетку, средства уменьшающие образование налета.

7.1.11.Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Исключить прием пищевых продуктов оказывающих чрезмерное химическое, температурное и механическое воздействие на пораженные участки.

7.1.12.Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

См. Приложение №4.

7.1.13.Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение №5.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Острый некротический язвенный гингивит Венсана» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении в процессе диагностики при­знаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводит­ся в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующий выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболева­ния, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками гингивита Венсана, медицинская помощь пациенту оказыв