ГБУЗ СК "Шпаковская районная стоматологическая поликлиника"

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ

(КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ)

ПРИ ДИАГНОЗЕ ГИНГИВИТ

Утверждены Постановлением № 18 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года

Клинические рекомендации (протоколы лечения)«Гингивит» разработаны Московским Государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И.ЕвдокимоваМинздрава РФ(Янушевич О.О., Кузьмина Э.М., Максимовский Ю.М., Малый А.Ю., Дмитриева Л.А., Ревазова З.Э, Почтаренко В.А., Эктова А.И.)и Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Минздрава РФ(Вагнер В.Д., Грудянов А.И., Смирнова Л.Е.).

I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения)«Гингивит» предназначены для применения в системе здравоохранения Российской Федерации.

II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛКИ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы ссылки на следующие документы:

Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97 № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохране­ния и медицинской науки в Российской Федерации»(Собрание законодательства Российской Федерации,1997, № 46, ст. 5312).

Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011г. Об утверждении номенклатуры медицинских услуг.

Федеральный закон от 21 ноября 2011г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Россий­ской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724).

III.ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

В настоящих Клинических рекомендациях использованы следующие обозначения и сокращения:

МКБ-10 – Международная статистическая классификация болезней и проблем,связанных со здоровьем Всемирной организации здравоохранения десятого пересмотра.

МКБ-С – Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10.

IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Клинические рекомендации (протоколы лечения)«Гингивит» разработаны для решения следующих задач:

— установление единых требований к порядку ди­агностики и лечения больных с гингивитом;

— унификация разработки базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным с гингивитом;

— обеспечение оптимальных объемов, доступнос­ти и качества медицинской помощи, оказывае­мой пациенту в медицинском учреждении.

Область распространения настоящих Клинических рекомендаций — стоматологические медицинские организации.

В настоящих Клинических рекомендациях используется шкала убедительности доказательств данных:

A) Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению.

B) Относительная убедительность доказа­тельств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение.

C) Достаточных доказательств нет: имею­щихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств.

D) Достаточно отрицательных доказа­тельств: имеется достаточно доказательств, чтобы рекомендовать отказаться от применения в определенных условиях данного лекарствен­ного средства, материала, метода, технологии.

E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказательст­ва того, чтобы исключить лекарственное средст­во, метод, методику из рекомендаций.

V. ВЕДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ)

Ведение Клинических рекомендаций (протоколов лечения)«Гингивит» осуществляется Москов­ским государственным медико-стоматологическим университетом им. А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России). Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова со всеми заин­тересованными организациями.

VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля это заболеваниевстречается у лиц разноговозраста и составляет до 90% от общего числа обращений. Гингивит при несвоевременном и/или неправильном лечении и прогрессировании процесса может стать причиной развития пародонтита, гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, потери зубов. Рот пациентов с данным заболеваниемпредставляет собойисточник интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

Несвоевременноелечениегингивитаприводит к развитию патологических процессов и как следствие к удалениюзубов, что в свою очередь

обусловливает возникновение вторичных деформаций зубных рядов и патологии височно-нижнечелюстного сустава. Гингивит непосредственным образом влияет на здоровье и качество жизни пациента и может быть проявлением соматической патологии.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Гингивит - воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, нередко их сочетанием, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Воспалительный процесс в пародонтеявляется результатом его реакции на различные раздражители. Основным этиологическим фактором в

развитии гингивита является микробная биопленка как результат, неудовлетворительной гигиены рта. Также в этиопатогенезе данной патологии принимают участие следующие факторы: химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов, мышьяковистая паста),механические воздействия (острая илихроническая травма зуба, перемещение зубов при ортодонтическом лечении), зубочелюстные деформации, вредные

привычки, снижение резистентности организма, гормональные изменения, профессиональные заболевания, болезни крови, стресс, прием лекарственных препаратов.

Воспалительный процесс в пародонте, как и в других соединительных тканях организма, протекает по общим закономерностям.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Клиническая картина гингивита характеризуется мно­гообразием и зависит от степени выраженности воспалительного процесса и его распространенности.

Заболевание может протекать бессимптомно и зависит от характера поражения десны (генерализованное или локализованное) и течения (острое или хроническое). Местные проявления: кровоточивость десны при чистке зубов, неприятный запах изо рта, изъязвления, гипертрофия маргинальной десны, скопление мягкого зубного налета на зубах,В анамнезе такие больные обычно указывают на кровоточивость дёсен продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. При осмотре могут обнаруживаться: зубные отложения как мягкие, так и твердые, кариозные полости, дефекты пломб, некачественные ортопедические конструкции, разрушенные коронковые части зубов, деформации зубных рядов, патология прикуса.

При гингивите не нарушается целостность зубодесневого прикрепления, однако за счет отека десны, увеличения ее объема может создаваться «углубление» десневой борозды.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГИНГИВИТА по МКБ-10.

К05ГИНГИВИТ И БОЛЕЗНИ ПАРОДОНТА

Включена: болезнь беззубого альвеолярного края

К05.0Острый гингивит

К05.00Острый стрептококковый гингивостоматит

К05.08Другой уточненный острый гингивит

К05.09Острый гингивит неуточненный

К05.1Хронический гингивит

К05.10Простой маргинальный

K05.11Гиперпластический

К05.12Язвенный

Исключен: некротизирующий язвенный гингивит (А69.10)

К05.13Десквамативный

К05.18Другой уточненный хронический гингивит

К05.19Хронический гингивит неуточненный

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ГИНГИВИТА

Диагностика гингивита проводится пу­тем сбора анамнеза, клинического осмотра и проведения до­полнительных методов обследования и направленана определение состояниятканей пародонта и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения. Такими факторами могут быть:

-Наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения

-Неадекватное психо-эмоциональноесостояние пациента передлечением

-Угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания (в том числе инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения и т.п), развившееся менее чем за 6 месяцев до момента обращения за данной стоматологической помощью

-Отказ пациента отлечения.

Главная задача при диагностике заключается в определении вида, формы, тяжести, характера течения и распространенности гингивита, выявлении общих и местных этиологических и патогенетических фак­торов. Зачастую проведение более тщательной диагностики требует привлечения специалистов других стоматологических специальностей (ортопедов, хирургов, ортодонтов), а также специалистов общего лечебного профиля. В зависимости от поставленного диагноза составляют план комплексного пародонтологического лечения.

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГИНГИВИТА

Лечение гингивита должно быть комплексным. Индивидуальность подхода обусловлена особенностями этиологии и патогенеза заболевания у каждого больного, характером и степенью выраженности воспалительныхизменений в тканях. План лечения составляют персонально для каждого пациента по принципу комплексной терапии, сочетающей местное лечение с общим воздействием на организм.

Принципы лечения больных с гингивитом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

-устранение очагавоспаления;

- лечение направлено на купирование процесса и предупреждение рецидива воспалительных изменений в тканях пародонта и возникновения осложнений;

- восстановление и сохранение функции зубочелюстной системы;

- предупреждение развития местных и общих осложнений;

- предупреждение негативного влияния на общее здоровьеи качество жизни пациента.

Лечение гингивита включает:

-проведение профессиональной гигиены рта(под местной анестезией, при необходимости и отсутствии общих противопоказаний);

-антисептическая и антимикробная обработка рта;

-предупреждения образования на поверхности зубов микробной биопленки и ее удаления;

-удаление мягких и твердых назубных отложений;

-полирование поверхностей зуба;

-коррекция и контроль гигиены рта;

-при подозрении на наличие соматических заболеваний консультация и/или лечение у специалистов соответствующего профиля;

-санация рта;

-противовоспалительная терапия;

-назначение витаминов;

-обучение пациентов гигиене рта и мотивация к отказу от вредных привычек.

При лечении гингивита применяются только те стоматологические материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению на территории Российской Федерации в установленном порядке.

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ГИНГИВИТОМ

Лечение пациентов с гингивитом проводится в стоматологических медицинских организациях. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях.

Оказание помощи больным сгингивитом осуществляется в основном врачами-стоматологами, врачами-стоматологами терапевтами, врачами-стоматологами ортопедами, врачами ортодонтами, зубными врачами. В процессе оказания помощи принимает участие средниймедицинский персонал, в том числе зубные техники и гигиенисты стоматологические.

VII. ХАРАКТЕРИСТИКА ТРЕБОВАНИЙ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ

7.1. Модель пациента

Нозологическая форма: простой маргинальный гингивит

Фаза: стабильное течение

Стадия: любая

Осложнение: без осложнений

Условия оказания помощи: амбулаторно-поликлинические

Код по МКБ-10: К 05.10

7.1.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- десна отечна, цианотична и/или гиперемированна;

- кровоточивость десны в анамнезе и при осмотре;

-неудовлетворительная гигиена рта;

- мягкие и твердые назубные отложения;

-отсутствие пародонтальных карманов;

-кровоточивость и дискомфорт при чистке зубов;

- отсутствие рентгенологических признаков резорбциикостной ткани;

7.1.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.1.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* «1» - если1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.1.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возмож­ности приступить к лечению без дополнитель­ных диагностических и лечебно-профилактиче­ских мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно про­изводят сбор анамнеза, осмотррта и зу­бов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза жизни выясняют профессию пациента, возможные профессиональные вредности, вредные привычки, характер питания,аллергологический анамнез, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Отмечают наличие у пациентов тяжелых соматических заболеваний.

При сборе анамнеза заболевания уточняют, сколько лет пациент страдает этим заболеванием или когда появились первые симптомы, лечился ли ранее по поводу данного заболевания (регулярно или от случая к случаю), выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение). Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за полостью рта. Когда проводилась последняя и как часто проводилась профессиональная гигиена.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотррта с помощью дополнительных инструментов

При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений. При осмотре рта обращают внимание на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта. Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.

Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина,наличие или отсутствие болевой чувствительности при зондировании. Отмечают неправильнопоставленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный). Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта.

При оценкеуровня гигиеныучитывают: когда исколько раз чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет, использует ли дополнительные средства гигиены. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью индексов гигиены (индекс Greene- Vermillion, индекс Silness- Loe). Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля Клиническое состояние пародонтаопределяют на основании пародонтального индекса Рассела, индекс Мюллемана.

См. приложение №2, приложение №6.

Из дополнительных методов обследованияиспользуют методы лучевой диагностики имикробиологическое исследование.

7.1.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому

* «1» - если1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.1.6 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи

Немедикаментозная стоматологическаяпомощь направлена на устранениеэтиологических факторов болезней пародонта – микробнойбиопленки, зубных отложенийи факторов, обеспечивающих их аккумуляцию сцелью предупреждения развития воспалительных заболеваний пародонта ивключает три основных компонента: обучение гигиенерта, контролируемая чистка зубов и профессиональная гигиенарта. См. Приложение 3.

Для устранения травмирующих факторов по показаниями и в плановом порядке проводят терапевтическое иортопедическое лечение.

См. приложение №4.

7.1.7. Требования к лекарственной помощи амбулаторно-поликлинической

7.1.8. Характеристика алгоритмов и особенностей применения медикаментов

Перед проведением лечебных манипуляций по показаниям проводят анестезию (аппликационная, инфильтрационная, проводниковая).

На сегодняшний день имеется довольно широкий выбор различных лекарственных средств, которые действуют на микроорганизмы, а также вирусы и споры. Основу в терапии гингивитов составляют антисептики.Их применяют в виде ротовых ванночек, аппликаций и ирригаций. Наиболее широко используют антисептики из группы галоидов (например, хлоргексидина биглюконат 0,06%), а также из группы окислителей и содержащих эфирные масла.Дополнительно применяют лечебные зубные пасты на основе антисептиков и других противовоспалительных средств.

7.1.9. Требования к режиму труда, отдыха, лечения и реабилитации

После проведения лечения необходимо проводить мероприятия по профилактике воспалительных заболеваний пародонта не реже 2 раз в год.

7.1.10. Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам

Для индивидуальной гигиены используют мягкую зубную щетку, антисептики в течение 2 недель.

7.1.11. Требования к диетическим назначениям и ограничениям

Специальных требований нет.

7.1.12. Форма информированного добровольного согласия пациента при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

См. Приложение №8.

7.1.13. Дополнительная информация для пациента и членов его семьи

См. Приложение №9.

7.1.14. Правила изменения требований при выполнении Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Гингивит» и прекращении действия требований Клинических рекомендаций (протоколов лечения)

При выявлении в процессе диагностики признаков, требующих проведения подготовительных мероприятий к лечению, пациент переводится в Клинические рекомендации (протоколы лечения), соответствующие выявленным заболеваниям и осложнениям.

При выявлении признаков другого заболевания, требующего проведения диагностических и лечебных мероприятий, наряду с признаками простого маргинального гингивита медицинская помощь пациенту оказывается в соответствии с требованиями:

а) раздела этих Клинических рекомендаций (протоколов лечения), соответствующего ведениюпростого маргинального гингивита;

б) Клинических рекомендаций (протоколов лечения) с выявленным заболеванием или синдромом.

7.1.15. Возможные исходы и их характеристики

7.1.16. Стоимостные характеристики Клинических рекомендаций (протоколов лечения) «Гингивит»

Стоимостные характеристики определяются согласно требованиям нормативных документов.

7.2. Модель пациента

Нозологическая форма: Гиперпластический гингивит

Фаза: стабильное течение

Стадия: любая

Осложнение: без осложнений

Код по МКБ-10: К05.11

7.2.1. Критерии и признаки, определяющие модель пациента

- увеличение десны в объеме с образованием «ложных» карманов;

- глянцево-синюшная поверхность десны;

- изменение конфигурации десневых сосочков;

- кровоточивость десны в анамнезе и при осмотре

-мягкие и твердые назубные отложения;

- отсутствие пародонтальных карманов;

- неудовлетворительная гигиена рта;

-кровоточивость и дискомфорт при чистке зубов;

-отсутствие рентгенологических признаков резорбциикостной ткани.

7.2.2. Порядок включения пациента в Клинические рекомендации (протоколы лечения)

Состояние пациента, удовлетворяющее кри­териям и признакам диагностики данной модели пациента.

7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической

* «1» - если1 раз; «согласно алгоритму» - если обязательно несколько раз (2 и более); «по потребности» - если не обязательно (на усмотрение лечащего врача)

7.2.4. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий

Обследование направлено на установление диагноза, соответствующего модели пациента, исключение осложнений, определение возмож­ности приступить к лечению без дополнитель­ных диагностических и лечебно-профилактиче­ских мероприятий.

С этой целью всем больным обязательно про­изводят сбор анамнеза, осмотррта и зу­бов, а также другие необходимые исследования, результаты которых заносят в медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у).

При диагностике гингивита необходимо исключить заболевания крови.

Сбор анамнеза

При сборе анамнеза жизни выясняют профессию пациента, возможные профессиональные вредности, вредные привычки, характер питания,аллергологический анамнез, наследственность, перенесенные и сопутствующие заболевания. Отмечают наличие у пациентов тяжелых соматических заболеваний и прием лекарственных препаратов.

При сборе анамнеза заболевания уточняют, сколько лет пациент страдает этим заболеванием или когда появились первые симптомы, лечился ли ранее по поводу данного заболевания (регулярно или от случая к случаю), выясняют характер проводимого лечения, его объем (со слов больного), результат (стойкое улучшение, временное улучшение, без улучшения или ухудшение). Выясняют, осуществляет ли больной надлежащий гигиенический уход за ртом. Когда проводилась последняя и как часто проводилась профессиональная гигиена.

Визуальное исследование, внешний осмотр челюстно-лицевой области, осмотррта с помощью дополнительных инструментов

При внешнем осмотре оценивают форму и конфигурацию лица, выявляют наличие отека или других патологических изменений.

Необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов головы и шеи, которая проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую половины лица и шеи.

При осмотре рта оценивают состояние зубных рядов, слизистой оболочки рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

При осмотре рта обращают внимание на глубину преддверия, характер прикрепления уздечек губ, языка, тяжей слизистой оболочки преддверия рта. Определяют состояние прикуса, аномалии положения отдельных зубов, а также зубных рядов в целом, наличие трем, диастем.

Обследованию подлежат все зубы. Начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

Детально обследуют все поверхности каждого зуба. Зондом определяют плотность твердых тканей, обращают внимание на наличие пятен и кариозных полостей. При зондировании обнаруженной кариозной полости обращают внимание на ее локализацию, величину, глубину, наличие размягченного дентина,болезненность или отсутствие болевой чувствительности при зондировании. Отмечают неправильнопоставленные пломбы, ортопедические и ортодонтические конструкции, а также уровень ухода за протезами (удовлетворительный, неудовлетворительный).

Проводят пальпацию, перкуссию, определение подвижности зубов, обследование тканей пародонта.

Индексы гигиены рта определяют до лечения, и после обучения гигиене полости рта, с целью контроля. При оценкеуровня гигиеныучитывают: когда исколько раз чистит зубы, способ чистки, какие пасты и щетки использует, как часто их меняет, использует ли дополнительные средства гигиены. Контроль качества чистки зубов проводят с помощью индексов гигиены (индекс Greene- Vermillion, индекс Silness- Loe). Клиническое состояние пародонтаопределяют на основании пародонтального индекса Рассела, индекс Мюллемана. См. приложение №2, приложение №6.

Из дополнительных методов обследованияиспользуют методы лучевой диагностики имикробиологическое исследование.

7.2.5. Требования к лечению амбулаторно-поликлиническому